資料請求お申込フォーム 必須は、必須項目です。記入漏れがないか確認の上、ご送信ください。 お送り頂く情報は、SSL（セキュア・ソケット・レイヤー）暗号化技術によって保護されています。1.資料の送付をご希望される物件 物件名（複数選択可）必須 レオーダ経堂レオーダ成城レオーダ新百合ヶ丘レオーダ藤沢 2.資料を請求される方について お名前必須 姓 名 様 フリガナ必須 セイ メイ 様 資料を請求される方とご入居を予定されている方との関係必須 本人父・母義父・義母夫・妻祖父・祖母兄弟・姉妹叔父・叔母 その他 ご入居を予定されている方のお名前必須 ※お2人でのご入居の場合には各々記入してください。 ご入居予定者様① 姓 名 様 セイ メイ 様 ご入居予定者様② 姓 名 様 セイ メイ 様 ご年齢必須 ※お2人でのご入居の場合には各々記入してください。 ご入居予定者様① 歳（半角入力） ご入居予定者様② 歳（半角入力） ご入居を予定されている方の介護度 ※お2人でご入居の場合、お2人目の介護度もお選びください。 ご入居予定者様① 【要介護の認定を受けている場合】 ※認定の更新予定がある場合でも現在の認定状況をお選びください。 要支援1要支援2 要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5 【要介護の認定を受けていない場合】 自立（申請予定無し）申請中申請予定 ご入居予定者様② 【要介護の認定を受けている場合】 ※認定の更新予定がある場合でも現在の認定状況をお選びください。 要支援1要支援2 要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5 【要介護の認定を受けていない場合】 自立（申請予定無し）申請中申請予定 ご住所（資料送付先）必須 郵便番号 （海外居住の方は”0000000”と入れてください）（半角入力） 住所自動入力 ※郵便番号の入力が終わりましたら、「住所自動入力」ボタンを押してください。 ご住所が自動的に入力されます。 都道府県 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県その他(海外) 市区町村 丁目番地 建物名・ 部屋番号 メールアドレス必須 （半角入力） ※確認のため、再入力してください。 （半角入力） PCスマートフォン ご送信頂いた後、受付完了メールをお送りします。 ドメイン指定受信を設定されている場合は、「reoda-info@odakyu-fudosan.co.jp」を許可していただくようお願いします。 電話番号必須 ※自宅／携帯の番号のいずれかを必ずご入力ください。 自宅 例：03-0000-0000（半角入力） FAX兼用 携帯 例：090-0000-0000（半角入力） お問い合わせ内容について モデルルームの内覧、見学を希望しますか 希望する資料を見てから検討する希望しない 3.下記アンケートにご協力ください。 このサイトをどちらでお知りになりましたか？（複数選択可） 折込チラシ （朝日）（日経）（読売）（その他） 交通広告・その他 駅構内広告（ポスター等）電車広告（中吊り・窓上）バス広告現地・現地看板新聞記事広告ポスト投函ダイレクトメール小田急の広報誌「ODAKYU VOICE」地域情報誌 紹介 小田急不動産店舗親族・知人紹介業者介護・医療関係者 インターネット ライフル介護インターネット広告その他 上記以外の場合は、こちらにご記入ください。 （下記、記入欄にご記入ください） 本資料請求の内容は、事業主及びお客様窓口（以下「事業主等」といいます）が下記の目的のために取得するものです。 高齢者住宅事業に関する情報の提供 高齢者住宅事業に関する各種調査の実施 高齢者住宅事業に関するイベント、説明会の告知 今後の広告計画の企画立案 弊社が認めた住まいに関連する情報の提供 尚、お問い合わせ頂きました事業及び物件の資料送付及び電話・郵送・メール等での情報提供を、事業主等または事業主等と業務委託契約した企業により実施させて頂きます。 事業主：小田急電鉄株式会社 個人情報取扱窓口 個人情報に関するお客様窓口：小田急不動産株式会社 フリーダイヤル：0120-09-8656 受付時間：平日9時30分～17時30分（年末・年始休業） 各社の個人情報の取扱についてはこちらから 小田急電鉄 小田急不動産
